Formularz dom świadectwo charakterystyki energetycznej

Wypełnienie formularza zajmuje średnio kilka minut

Wolisz formularz papierowy? Pobierz go, wypełnij i prześlij do nas.

Masz już wypełniony formularz w wersji papierowej? Wejdź na skróconą wersję formularza, gdzie możesz wgrać skan dokumentu

Skrócony formularz dom

Dane kontaktowe

Imię

Nazwisko

Numer telefonuPotrzebujemy go, by w razie potrzeby, dopytać o informacje niezbędne do przygotowania świadectwa

Podstawowe dane domu

Ulica

Nr domu

Kod pocztowy

Miasto

Powierzchnia użytkowa

m²

Kubatura domu

m³

Rok oddania do użytkowania

Ogrzewanie

Rodzaj głównego źródła ogrzewaniaJeżeli masz więcej niż jedno, wybierz główny rodzaj ogrzewania

- Wybierz -

Sposób ogrzewania z podaniem konkretnego modelu pieca / pompy ciepła (opcjonalne)

Rodzaj zainstalowanych grzejników

- Wybierz -

Czy przewody instalacji są zaizolowane

Tak

Nie

Czy występuje cyrkulacja ogrzewania?

Tak

Nie

Czy występuje bufor / zbiornik ogrzewania?

Tak

Nie

Czy jest drugie źródło ogrzewania w domu?

Tak

Nie

Ciepła woda użytkowa

Wybierz główne źródło ciepłej wody użytkowej

- Wybierz -

Sposób ogrzewania ciepłej wody użytkowej z podaniem konkretnego modelu pieca / pompy ciepła (opcjonalne)

Czy przewody instalacji są zaizolowane

Tak

Nie

Czy występuje cyrkulacja ciepłej wody użytkowej?

Tak

Nie

Czy występuje bufor / zbiornik ciepłej wody użytkowej?

Tak

Nie

Czy jest drugie źródło ciepłej wody użytkowej w domu?

Tak

Nie

Wentylacja

Rodzaj wentylacji

- Wybierz -

Stropy

Rodzaj dachu / stropu nad ostatnią kondygnacją domu

- Wybierz -

Rodzaj podłogi na parterze domu

- Wybierz -

Liczba kondygnacji domu

- Wybierz -

Okna i drzwi wejściowe

Rodzaj drzwi wejściowych

- Wybierz -

Materiał ramy okna

- Wybierz -

Liczba szyb

- Wybierz -

Układ i rodzaj ścian zewnętrznych

Materiał ścian zewnętrznychNie znasz materiału? Możesz zapytać o to zarządcy lub sąsiada.

- Wybierz -

Grubość (opcjonalne)Wpisz przybliżoną grubość ściany zewnętrznej

Izolacja ścian zewnętrznych

- Wybierz -

Grubość (opcjonalne)

Strona świata

- Wybierz -

Łączna długość ścian zewnętrznych na tę stronę

Czy w domu znajdują się pomieszczenia nieogrzewane?

Tak

Nie

Zaznacz, jeśli dom:

Nie jest zbudowany zgodnie zprojektem budowlanym

Posiada zainstalowaną klimatyzację

Posiada zainstalowany rekuperator

Posiada zainstalowane panele fotowoltaiczne / instalację solarną

Dodatkowe informacje

Podaj powód zamawiania świadectwa (opcjonalne)

- Wybierz -

Załączniki

Załącz zdjęcie budynku z zewnątrzZdjęcie powinno być poziome, a dom umieszczony w centralnym punkcie

obsługiwane formaty JPG, JPEG, PNG, PDF, TIFF, WEBP, AVIF
max. 15MB

Przeciągnij plik z komputera

lub

Załącz rzuty domu (poszczególnych kondygnacji) oraz przekrój domuJeśli go nie posiadasz stwórz go w programie graficznym lub odręcznie na kartce. Pamiętaj o podaniu wymiarów i zaznaczeniu okien

obsługiwane formaty JPG, JPEG, PNG, PDF, TIFF, WEBP, AVIF
max. 15MB

Przeciągnij pliki z komputera

lub

Jeśli masz stare świadectwo energetyczne budynku lub inne pliki, które uważasz, że warto nam przekazać, załącz tutaj (opcjonalne)

obsługiwane formaty JPG, JPEG, PNG, PDF, TIFF, WEBP, AVIF
max. 15MB

Przeciągnij pliki z komputera

lub

Dodatkowe informacje (opcjonalne)

Oświadczenia

Zaznacz wszystkie zgody.

Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym wszystkich parametrów budynku. W razie rozbieżności rzutu w stosunku do danych, jakie wyżej podałem, oświadczam, że prawidłowe są dane, a nie rzut. Wszelkie ew. adnotacje na rzucie proszę zignorować. Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością na cele sporządzenia Świadectwa.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią regulaminu e-certyfikator.pl i akceptuję jego treść.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z realizacją usługi.

Wyrażam zgodę na przesłanie faktury drogą elektorniczną.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych (opcjonalne).

Płatność

Dane do faktury

Osoba prywatna

Firma

Takie jak dane kontaktowe

Imię i nazwisko

Adres e-mail

Takie jak dane domu

Ulica

Nr domu/mieszkania

Kod pocztowy

Miasto

Posiadam kod rabatowy

Wersja drukowana przesłana kurierem (+ 19zł)

Do zapłaty: 419 zł